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没漏！胆囊坏疽不少见，只要胆囊三角还在，不怕下不来。可要是胆囊管也坏疽了，该怎么办呢？病例介绍本期患者是一名88岁老年女性，因进食油腻食物后出现“右上腹痛伴呕吐3日”入院。合并高血压病，既往曾行子宫切除术，并曾因结肠癌行左半结肠切除术。查体：体温35.5℃，心率次/分，血压/70mmHg。腹肌紧张，右上腹压痛明显，墨菲征阳性。实验室检查：白细胞计数25.8*10^9/L，中性粒细胞87％；降钙素原2.64ng/ml，C反应蛋白18.4mg/L；总胆红素30.78umol/L，乳酸脱氢酶U/L；其余未见明显异常。影像学检查：腹部B超提示急性胆囊炎，胆囊积液。诊治经过毫无疑问，急性胆囊炎诊断明确。患者目前腹膜炎体征明显，且有休克征兆，果断开进去！遂全麻下行腹腔镜探查术。这镜头刚一进去，主刀头上就开始冒汗了。图1.腹腔镜探查图像胆囊早已坏疽！腹腔都是粘连！胆漏已然发生！Ohno！Ohno！Ohnonononono！硬着头皮开吧！没想到竟然顺利分出了胆囊三角！可是，这胆囊三角怎么也是黑的啊？？？图2.胆囊三角是的，胆囊管也坏死了！这该如何是好？请看视频↓↓↓主刀最后上了三个夹子，然后贴着坏死的胆囊管放了一根引流，提心吊胆地结束了手术。神奇的是，患者术后平稳恢复，没有胆漏迹象，术后第10天拔除了引流管。随访6月无殊。经验总结坏疽性胆囊炎是急性胆囊炎中的严重类型，常常导致患者出现感染性休克，病死率较高。胆囊管坏疽通常是因为结石压迫造成，也有可能继发于严重感染，或是手术中的医源性电损伤。对于胆囊管坏疽如何处理，目前尚无定论。按照坏疽性胆囊炎的手术经验，胆囊三角往往因为组织水肿、粘连，结构难以解剖，甚至找不到胆囊管可供结扎。此时为了避免损伤肝门部胆管损伤，可以考虑逆行切除胆囊后不做胆囊管结扎，而仅行胆囊管引流，待窦道形成后再予拔除。当然，这需要面临较大的胆漏风险，属于不得已而为之。个人认为，本例患者的胆囊管已明显失活，上三个夹子只能起到临时性封闭作用，术后没发生胆漏实属万幸。对于胆囊管坏疽的处理，您还有什么经验，欢迎分享探讨！病例来源：
VelaA,OrtizCantuGG,RoblesMéndezHernándezA,etal.Cysticductnecrosis,asalaparoscopicfinding.BMJCaseReportsCP;14:e.参考文献：1.WoodsMS,ShellitoJL,SantoscoyGS,etal.Cysticductleaksinlaparoscopiccholecystectomy.AmJSurg;:–5.2.PesceA,PalmucciS,LaGrecaG,etal.Iatrogenicbileductinjury:impactandmanagementchallenges.ClinExpGastroenterol;12:–8.本文首发：医学界外科频道
本文作者：一只毒鱃
责任编辑：快乐小杨
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