讲课内容来源：ASE会议讲者：StephenH.Little教授CornellUniversity本期翻译：韩建成医生
大家好，讲者是StevenLittle，来自休斯顿卫理公会心脏血管中心。今天主要讲的是二尖瓣夹闭术，注意你的夹子放在哪，你能猜出哪里出了问题吗?
一百多年前，介入手术的操作室是这样的，这基本上是一间手术室，除了眼睛，没有其他任何形式的显示器。右下这张图是今天的介入手术室，显示器到处都是，现在成像技术指导了很多我们现在做的激动人心的手术。
作为核心团队的影像医师，团队需要你做什么？
工作描述：介入手术之前、介入手术中以及介入手术后。
特点：谨慎、灵活、细致以及认真挑选的领导者。
知识：了解病人，了解程序以及了解程序的替代方案。
承诺：建立供资模式，随访患者和团队的结果
这是我们在3D超声中看到的外科视野的二尖瓣和主动脉瓣图像。
这张幻灯片强调了二尖瓣与成像平面的关系是水平的。所以心室是垂直的，二尖瓣是水平的。这样才能显示出好的3D图像。首先，调整宽度能清晰地显示整个二尖瓣环，再调整高度清晰地显示所有二尖瓣组织，得到你在右边的3D图像。虽然不是很好，但也很不错。图中显示的是二尖瓣P3区脱垂的例子。
经导管缘对缘二尖瓣修复术--二尖瓣夹闭术。
二尖瓣的解剖结构较为复杂，现在我想我们对它们都很熟悉了。Mitraclip手术的效果之所以这么好，是因为它通常定位在正中间。我们在2区放入夹子，一旦你开始偏离A2、P2区，你就会面临夹子与腱索缠绕或相互干扰的风险，这不仅会影响手术的操作，还会影响所能达到的瓣叶闭合区域的大小。
这是近期在JASE上发表的一篇文章，这是对一些更有挑战性的缘对缘二尖瓣修复术的最先进的研究。这是参考资料，大家可以学习一下。
这张幻灯片主要是想展示一下瓣膜介入技术是如何发展的，二尖瓣夹闭术的夹子四种不同的尺寸可供选择。目前最先进的夹闭器材，在美国仍处于临床试验阶段的Pascal在欧洲已经上市。作为影像医师，在手术过程中我们应认识到病人需要选择设备和尺寸。
我们来看一个具有挑战性的例子。患者是一位71岁的退休医生，患有ST段抬高的心肌梗死，伴有呼吸困难。你可以清楚地看到二尖瓣后叶脱垂并钙化，伴有明显的二尖瓣偏心性反流。左侧二尖瓣2D图像，右侧是3D图像。这不是单纯的二尖瓣脱垂病例，二尖瓣后叶上有很大的一块钙化，所以并不是理想的行夹闭术的病例。这位先生由于各种原因手术小组认为二尖瓣夹闭术对他来说可能是最好的选择。
图中左下角展示的是二尖瓣夹闭术时使用的器械，通过超声进行夹子定位，放置夹子，关闭夹子。我们把夹子放在我们认为合适的地方，但结果并不满意，夹子并未起到预期的作用，仍可见到大量的反流，我们也不确实应该如何移动夹子，这成为我们面临的重大难题。
如何解决这个问题？首先你应该认识到这个问题--二尖瓣反流并没有改善。然后你必须要考虑到病人自身的特定因素，如瓣膜的情况；组织成像的特定因素，如图像是否清晰，是否能显示所有结构；设备的特定因素，如夹子是否有问题。最后我需要解决这个问题，并决定是否再次进行夹闭在。这个病人的瓣膜和成像并没有什么异常，现在留给我们的是最不常见但必须考虑的设备特定因素，夹子本身可能有问题。
我们首先是把夹子拉回心房，旋转夹子，打开夹子（左图箭头显示）。我们把这个装置从身体里取出来，再次转动抓手，我看到它没有完全闭合，没能完全夹闭主瓣膜组织，只有一边的夹齿能夹住组织，这确实是设备出了故障。
所以我们重新换了一个夹子再次进行夹闭，可以看出，术后仍有少量的残余反流，我们是否能再增加一个夹子去除这些残余的反流，这将是一个挑战。
超声引导下二尖瓣夹闭术的策略：
1、定位需要夹闭的瓣叶的位置（A2/P2或其他区域）
2、超声引导经房间隔穿刺
3、超声引导穿刺设备的位置及方向
4、确认目标瓣叶插入在夹子中
5、评估收缩期和舒张期瓣膜功能
6、如果需要再置入夹子，重复步骤1-5
这是另一个案例，53岁男性，近期行二尖瓣修复术，手术失败，仍有大量的反流。术后出现缺氧、血压升高。你可以看到二尖瓣位的成形环回声，二尖瓣前叶落入左室流出道伴有明显的SAM征，左室流出道前向血流是花彩的湍流，造成了明显的左室流出道梗阻，并且二尖瓣残余大量的反流。
图中左侧显示的是经食管超声的3D图像，清楚地显示了二尖瓣前叶的形态及收缩期贴向左室流出道，频谱测量的左室流出最大压差为70mmHg。
所以在这里，Mitraclip的使用并不仅仅用于减少二尖瓣反流，对于二尖瓣前叶收缩期移向左室流出道导致的左室流出道梗阻也有效。图中的3D超声图像中可以看到二尖瓣的成形环以及夹闭的二尖瓣组织，彩色多普勒显示只有很少量的残余二尖瓣反流。
再看左室流出道的3D超声图像，以及没有SAM征和左室流出道梗阻。
心脏介入超声的价值，我自己创建一个价值增值表，主要包括左心耳封堵术、房间隔修复术、经导管主动脉瓣置换术、三尖瓣修复术、经导管缘对缘修复术、经导管二尖瓣置换术、瓣周漏修复术。你可以争论心脏介入超声在左心耳封堵术、房间隔修复术、经导管主动脉瓣置换术中价值的重要性，但是我认为其在三尖瓣修复术、经导管缘对缘修复术、经导管二尖瓣置换术、瓣周漏修复术中的重要性是毋庸置疑的。我认为，在相当长的一段时间内，超声将在这些手术中占据首位。
（本期完）
本期图文仅供参考学习。
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